LA VOZ LIBRE

La enfermera novata del Gregorio Marañón se ofreció voluntaria para alimentar a Rayan

Informe oficial de Sanidad de la Comunidad de Madrid

Efe
2009-07-17 17:10:51

Madrid.- El informe oficial de la Consejería de Sanidad afirma que la enfermera novata se ofreció voluntariamente "a poner las nutriciones enterales" tanto al bebé Rayan como a otro neonato que se encontraba también en la UCI del Hospital Gregorio Marañón, ya que la auxiliar encargada de hacerlo tuvo que atender un ingreso.

Según el informe, alrededor de las 21.00 horas del 12 de julio, cuando la auxiliar iba a proceder al reparto de nutriciones, la enfermera a cargo del 'box pequeño' en el que se encontraba Rayan indicó a la auxiliar que retrasara las nutriciones porque era precisa su colaboración en un nuevo ingreso de un paciente grave que "requiere atención inmediata" y al que hubo que practicar una punción lumbar.

En ese momento, la enfermera que cometió el error, contratada desde el 18 de junio en este servicio, "practicó por vía venosa periférica, en lugar de por sonda nasogástrica" la alimentación de Rayan, mientras que administró "correctamente" la alimentación a un segundo neonato.

En la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, en la que estaba ingresado Rayan, el 12 de julio había un servicio de 10 enfermeras y 5 auxiliares de enfermería para 14 pacientes, que más tarde fueron 15 tras ingresar otro neonato procedente de la Unidad de Cuidados Medios.

Más concretamente, en el 'box pequeño', en el que se encontraba Rayan, había dos enfermeras y una auxiliar de enfermería para tres pacientes, cuatro más tarde con la llegada del procedente de Cuidados Medios.

A partir de las 15.00 horas, al incorporarse el turno de tarde, la supervisora de Materno-Infantil valora que hay suficiente personal en Pediatría y propone a la enfermera del 'Caso Rayan' bajar a Neonatología para familiarizarse con Cuidados Intensivos, pero sin tener pacientes a su cargo.

La supervisora comprueba en dos ocasiones que no existen incidencias y que esta enfermera se encuentra "acompañada y tutelada" por las otras dos del 'box pequeño'.

Sobre las 21.00 horas se produce una situación de emergencia al ingresar un neonato que había sufrido una "agudización de su patología" que obligó a las otras dos enfermeras y a la auxiliar a acudir y a retrasar la alimentación de los pacientes.

"Es entonces cuando la enfermera 1 (denominación que recibe en el informe) se ofrece a poner las nutriciones enterales y Rayan recibe la alimentación por vía intravenosa", afirma el informe.

A las 22.15 horas, la enfermera de turno de noche de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, ante "el aviso acústico de la bomba de perfusión" de que ya ha pasado la dosis de Rayan, acude y observa que se le ha introducido alimentación enteral por vía venosa periférica.

De inmediato, avisa al médico de guardia, quien procede a suspender la infusión, retirar la vía periférica y solicita un control analítico y de imagen.

A partir de este momento, se inician las "maniobras y procedimientos" para intentar conseguir estabilizar a Rayan, pero "presenta un incremento del deterioro de su estado de salud".

Se le realizan "pruebas exploratorias y complementarias, administración de fármacos, oxígeno, derivados sanguíneos, etc" e, incluso, a las 8 de la mañana del 13 de julio se programa "realizar una exanguinotransfusión", que no fue posible realizar "debido al deterioro progresivo del niño", que finalmente falleció a las 11.30 horas.

El informe recomienda "establecer con carácter urgente en las Unidades de Cuidados Intensivos de todos los hospitales del Servicio Madrileño de Salud mecanismos técnicos que impidan la compatibilidad en la Administración de productos a pacientes que deban ser administrados por vías diferentes (enteral y parenteral).

La puesta en marcha de estos mecanismos, que no concreta, debe extenderse "a todas aquellas unidades de los centros y servicios sanitarios del Servicio Madrileño de Salud en los que deba administrarse a pacientes diferentes sustancias por diferentes vías de administración". 

> En la imagen: El personal sanitario del Gregorio Marañón se ha manifestado en solidaridad de la enfermera novata. A la izquierda, el féretro de Rayan es llevado por su padre y otro familiar.
 

Comentarios

Dice ser ser racional
2010-03-18 03:59:47
que bruta bestia!

Dice ser anabel
2009-07-22 11:59:10
¿ ENFERMERA "NOVATA"? NO SERIA TAN GRAVE SI NO FUESE EL EFECTO DE DECISIONES ERRONEAS DE ¿¿NOVATOS ??QUE BAJO EL DISCURSO ,MUCHAS VECES CON SORNA ,DE "LOS ENFERMEROS NO TENEIS ESPECIALIDADES ...SOIS DE EL HOSPITAL" POR LO TANTO HOY VAS A QUIROFANO TAL Y MAÑANA A CUAL Y....... ,ESTAMOS SUFRIENDO UNA GRAN CRISIS ,EN MAS ASPECTOS QUE LOS ECONOMICOS ,COMO DIJO EINSTEIN..."LA MAYOR CRISIS ES LA CRISIS DE ...LA INCOMPETENCIA". ESTA ENFERMEDAD , NO ES LOCAL ,ES NACIONAL .SOY ENFERMERA EXPERTISIMA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS .(38 AÑOS EN ACTIVO Y SIGO EN URGENCIAS)GRAN FORMACION ACADEMICA, EN ESTE TEMA.. EN CUIDADOS PALIATIVOS. EN INFECCION VIH Y COUNSELLING APLICADO A CUALQUIER SITUACION ETC..... PERO SI MI SUPERVISOR ME DICE QUE SUBA A UCI DE NEONATOS POR NECESIDADES DEL SERVICIO...ME CONVIERTO EN UNA ENFERMERA NOVATA Y PELIGROSA ,CLARO QUE COMO TENGO MI PLAZA EN PROPIEDAD... NO SE ATREVE ANTE MI PETICION DE UN ESCRITO FIRMADO EN EL QUE ASUME LA RESPONSABILIDAD DE SU DECISION .Y DECIDE LLEVARSE OTRA "INTERINA" DEJANDO URGENCIAS MAL Y NO SOLUCIONANDO EL PROBLEMA DE LA UCI .ESTO OCURRE HACE AÑOS EN TODAS LAS AUTONOMIAS .A PESAR DE EXISTIR PLAZAS..ES MAS MANIPULABLE UN INTERINO ,LOS SINDICATOS LO SABEN ,NUESTRA SALUD MENTAL PELIGRA Y MEDICINA PREVENTIVA NO HACE NADA AL RESPECTO.LA ENFERMERIA ,SOLO HABLA EN LOS PASILLOS (DE LO MISMO)SUGIERO CRITERIOS DIFERENTES EN CARGOS DE RESPONSABILIDAD SOBRE GESTION ,DE RECURSOS HUMANOS ,MATERIALES,A PODER SER CONOCEDORES DE RECOMENDACIONES PARA LA SEGURIDAD DE PACIENTES Y ENFERMEROS DE C.I.E Y C.G.E .CONOCEDORES DE CODIGO DEONTOLOGICO ,IGUAL QUE EL RESTO DE ENFERMEROS .CONOCEDORES DE LA NORMATIVA DE SALUD LABORAL(BIO-PSICO-SOCIAL) PERFIL PERSONAL NECESARIO.Y COHERENCIA,HABILIDADES DE COMUNICACION ,RELACION ,Y ACTITUDES POSITIVAS .COMO ENFERMERA (SIN TITULITIS ,QUE NO ES UNA VIRTUD SI NO OPCION PERSONAL PARA COMPLEMENTAR CONOCIMIENTOS,)CON UNA TRAYECTORIA AMPLIA (NO SOLO GEOGRAFICAMENTE) HE CONOCIDO LA "INMERSION" DE LA POLITICA EN LA SANIDAD,Y....HE VISTO "AUMENTAR LA ENFERMEDAD"......EL PRIMER ERROR FUE PERMITIR UNA MEZCLA INCOMPATIBLE,QUIZAS FUESE UNA "NOVATADA " QUE DURA MUCHO,¡NO HAGAN LEÑA DEL ARBOL CAIDO" ¡ PIDAN PERDON¡

 
 
 

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